Bis Mitte der achtziger Jahre hatte Tsch. neben seinem Medizinstudium eine große Zahl von Kurzgeschichten und humoristischen Erzählungen geschrieben "ich erinnere mich nicht an eine einzige Erzählung, an der ich länger als 24 Stunden gearbeitet hätte". Es war Arbeit, die den Lebensunterhalt der Familie sichern mußte, nachdem der Vater, ein kleiner Kaufmann, Bankrott gemacht hatte. Ein Umdenken bewirkte erst 1886 der damals sehr geschätzte russische Dichter D.W. Grigorovitsch, der in den hastig hingeworfenen Terminarbeiten ein Talent erkannt hatte und Tsch aufforderte, seine literarische Begabung zu achten und sie in durchdachten, ausgefeilten Arbeiten einzusetzen.

Schon kurz nach Beginn seiner ärztlichen Tätigkeit 1884 konstatierte Tsch bei sich die ersten Anzeichen einer Lungentuberkulose, die er jahrelang verdrängte und vor seiner Umwelt überspielte. Er mußte aufs Land übersiedeln, wo er neben seiner schriftstellerischen Tätigkeit immer auch als (die Kranken kostenlos behandelnder) Artzt praktizierte. Unter den schwierigsten Bedingungen seiner Krankheit entstanden seine großen Dramen sowie einige seiner reifsten Erzählungen. Er starb während eines Kuraufenthaltes in Badenweiler in Anwesenheit der Schauspielerin Olga Knipper, seiner Frau.

Seinen Dramen war erst durch die Inszenierungen von K. Stanis-lavskij am Moskauer Künstlertheater Erfolg vergönnt obwohl sie dort, im Stil der Zeit zu Stimmungsdramen umgewertet wurde. Tsch selbst bot keine Stimmungsmalerei sodern nannte seine mit knapper präziser, analysierender Sprache geschriebenen Stücke "Komödien", was sie trotz aller tragischer Konstellationen sind.